Traditional Chinese Medicine Consultation Form

Date
Name
Date Of Birth
Address
Main discomfort/symptoms or the primary issue you would like to address
Diagnosis by Western Medicine: Have you had any previous illnesses?
Temperature Sensitivity:
Perspiration:
Thirst:
Taste in the Mouth:
Throat and Oral Sensations:
Sleep:
Appetite and Stomach Manifestations:
Pain Location:
Pain Description:
Stool Condition:
How many times per day?
Urination:
Emotional State:
Energy and Stamina:
Chest and Hypochondriac Area:
Menstrual Conditions:
Mental Clarity and Balance:
Breast Conditions:
Appearance of Head, Face, and Limb Skin:
Cough and Wheezing:
Limb Condition:
Sensory Organs:
Expression:
Skin:
Face, Lips, Eyelids, and Body Shape:
Tongue Diagnosis:
Lumbar and Abdominal Region and Joint Conditions:
Upload Image
Special Note: Please take photos of any visible localized conditions and send them to me via email. Additionally, please be sure to photograph your tongue coating and send it to me.
Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.
Terms & Conditions

中医咨询表

Date
姓名
Date
住址
主要不适/症状或您想要解决的主要问题
西医诊断:您以前有过什么病吗?
寒热情况:
出汗情况:
口渴情况:
口中味道:
咽喉及口中感觉:
睡眠情况:
食欲及胃的表现:
疼痛部位:
疼痛性质描述:
排大便情况:
每天 次?, 几天 一次?,
小便情况:
情绪:
体能状况:
胸胁部感觉:
月经情况:
精力与平衡:
乳腺情况:
头面及肢体皮肤外观:
咳喘情况:
肢体状况:
五官情况:
神态:
皮肤:
面部、口唇、眼睑、体型:
舌诊情况:
腰腹部及关节情况:
特别提示:
Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.
任何肉眼可看见的局部病变请用手机拍下其照片,并通过邮件发给我
条款及条件

Formulario de consulta de medicina tradicional china

Nombre
DIRECCIÓN
Sensibilidad a la temperatura:
Transpiración:
Sed:
Sabor en Boca:
Sensaciones de garganta y orales:
Dormir:
Manifestaciones de apetito y estómago:
Ubicación del dolor:
Descripción del dolor:
Condición de las heces:
Micción:
Estado emocional:
Énergie et endurance :
Pecho y zona hipocondríaca:
Condiciones menstruales:
Claridad mental y equilibrio:
Condiciones de los senos:
Apariencia de la piel del rostro, labios, párpados y cuerpo:
Examen de lengua:
Región Lumbar y Abdominal y Condiciones Articulares:
Órganos sensoriales:
Expresión:
Piel:
Rostro, Labios, Párpados y Forma del Cuerpo:
Diagnóstico de la lengua:
Región Lumbar y Abdominal y Condiciones Articulares:
Max. file size: 4 GB.
Nota especial: tome fotografías de cualquier condición localizada visible y envíemelas por correo electrónico. Además, asegúrese de fotografiar la saburra de su lengua y enviármela.
Términos y condiciones

Formulaire de consultation en médecine traditionnelle chinoise

Nom
Adresse
Sensibilité à la température :
Transpiration:
La soif:
Goût en bouche :
Sensations de la gorge et de la bouche :
Dormir:
Manifestations d’appétit et d’estomac :
Localisation de la douleur :
Description de la douleur :
État des selles :
Combien de fois par jour ?
Miction :
État émotionnel :
Énergie et endurance :
Poitrine et zone hypocondriaque :
Conditions menstruelles :
Clarté mentale et équilibre :
Conditions mammaires :
Apparence de la peau du visage, des lèvres, des paupières et du corps :
Examen de la langue :
Région lombaire et abdominale et affections articulaires :
Organes sensoriels :
Expression :
Peau :
Visage, lèvres, paupières et forme du corps :
Diagnostic de la langue :
Région lombaire et abdominale et affections articulaires :
Max. file size: 4 GB.
Remarque spéciale : veuillez prendre des photos de toute condition localisée visible et me les envoyer par e-mail. De plus, assurez-vous de photographier votre revêtement de langue et de me l'envoyer.
termes et conditions

نموذج استشارة الطب الصيني التقليدي

تاريخ
اسم
تاريخ الميلاد
عنوان
الانزعاج/الأعراض الرئيسية أو المشكلة الأساسية التي ترغب في معالجتها
التشخيص بواسطة الطب الغربي: هل عانيت من أي أمراض سابقة؟
حساسية درجة الحرارة
عرق:
العطش:
الطعم في الفم:
الحلق والأحاسيس الفموية:
ينام:
مظاهر الشهية والمعدة:
موقع الألم:
وصف الألم:
حالة البراز:
كم مرة في اليوم الواحد؟
التبول:
الحالة العاطفية:
الطاقة والقدرة على التحمل:
منطقة الصدر والوسواس:
ظروف الدورة الشهرية:
الوضوح العقلي والتوازن:
حالات الثدي:
مظهر بشرة الوجه والشفاه والجفن والجسم:
فحص اللسان:
المنطقة القطنية والبطنية وحالات المفاصل:
الاعضاء الحسية:
تعبير:
جلد:
الوجه والشفاه والجفون وشكل الجسم:
تشخيص اللسان:
المنطقة القطنية والبطنية وحالات المفاصل:
تحميل الصور
ملاحظة خاصة: يرجى التقاط صور لأي ظروف محلية مرئية وإرسالها إلي عبر البريد الإلكتروني. بالإضافة إلى ذلك، يرجى التأكد من تصوير طلاء لسانك وإرساله لي.
Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.
البنود و الظروف